м. ___________


За дорученням керiвника пiдприємства (установи, органiзацiї) роботу прийняв ______ ____________________________ у присутностi громадянина _________________________.
(прiзвище, iм’я, по батьковi, посада)


Виконана ним робота в такому обсязi:

№ п/п
Найменування виконаних робіт (якість виконаних робіт)
Обсяг, кількість
На суму

Про що й склали цей акт оплати прийнятої роботи.

Прийняв _________________
Був присутнiй ____________
Оплатити _______________ грн.


Розрахунок по оплатi виконаної роботи.

1. Належить до виконання робiт ________________ грн.
2. Утримано прибуткового податку _______________ грн.
3. До видачi __________________________________ грн.


Розписка в одержаннi:

Сума _____________________ грн.
Пiдпис ________________________
(розбiрливо)