АКТ
приймання продукції за якістю N ___
"___" ____________ 201_ р.



Місце складання Акта приймання продукції N ___ ____________.

Комісія працівників ____________________ (надалі іменується "отримувач") у складі: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я, по батькові)
за участі представника постачальника (незацікавленої організації, громадськості) _____________________________________________________________________
(посада, назва підприємства, ім'я, по батькові, прізвище)
склала цей Акт приймання продукції за якістю N ___ відповідно до Договору поставки N ___ ____________ від "___" ____________ ____ р., укладеного між ________________ та _______________, про таке:
Час початку приймання продукції _________________________
Час закінчення приймання _______________________________________
Дата і номер посвідчення представника постачальника (незалежної організації, громадськості) _____________________________________________
Комісія ознайомлена з Інструкцією Держарбітражу СРСР про порядок приймання продукції виробничо-технічного призначення і товарів народного споживання по якості N П-7.
Назва постачальника ______________________________________________.
Назва та адреса відправника (виробника) _____________________________.
Дата і номер телефонограми або телеграми про виклик представника відправника (виробника) _________________________________________________.
Дата та номер рахунка-фактури _____________________________________.
Дата та номер транспортної накладної ________________________________.
Станція і дата відправлення _________________________________________.
Станція (порт, пристань) призначення і дата прибуття продукції __________
_________________________________________________________________.
Час видачі вантажу органом транспорту ______________________________.
Час розкриття вагона, контейнера, автофургона та інших опломбованих транспортних засобів ____________________________________________________.
Дата і номер комерційного акта _____________________________________.
Час доставки вантажу на склад отримувача ___________________________.
Умови збереження продукції на складі отримувача до складання акта _____
________________________________________________________________.
Стан тари та упаковки на момент огляду продукції, зміст зовнішнього маркірування та інші дані, на підставі яких визначається, у чиїй упаковці пред'явлено продукцію - відправника чи виробника ___________________________.
Стан тари та упаковки на момент огляду продукції, зміст зовнішнього маркування тари, у чиїй тарі, упаковці пред'явлено для огляду продукцію (відправника чи виробника) _______________________________________________.
Дата розкриття тари та упаковки _____________________________________.
Зауваження з маркування, тари, упаковки, а також кількість продукції, якої стосується кожен із виявлених недоліків ____________________________________.
Якщо проводилася вибіркова перевірка продукції (на якій підставі: ГОСТ, ДСТУ, технічні умови, інші обов'язкові правила, договір) - порядок відбору продукції ______________________________________________________________.
Порядок відбору продукції для вибіркової перевірки із зазначенням підстав вибіркової перевірки (стандарту, ТУ, умов договору тощо) _____________________
_______________________________________________________________________.
За чиїми пломбами (відправника чи органу транспорту) відвантажена і надійшла продукція, стан пломб, відбитки на них ____________________________.
Транспортне або відправницьке маркування місць (за документом і фактично) ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Наявність або відсутність пакувальних ярликів, пломб на окремих місцях __
_______________________________________________________________________.
Відмітка про видачу вантажу в порядку ст. ___ Статуту залізниць _______________________________.
(наявність, відсутність)
Кількість (вага), повне найменування і перелік продукції, пред'явленої до перевірки, а також фактично перевіреної.
Продукція, що не відповідає вимогам щодо сорту _______________________________________________________________________.
Вказати продукцію, якість якої не відповідає якості, зазначеній у документі, що посвідчує її якість.
Детальний опис виявлених недоліків та їх характер _____________________.
Підстави, за якими продукція переводиться у нижчий сорт, з посиланням на стандарт, технічні умови, інші обов'язкові правила ___________________________.
Кількість некомплектної продукції, перелік частин, вузлів і деталей, яких не вистачає, та їх вартість ___________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Номери ГОСТів, ДСТУ, технічних умов, креслення, зразків (еталонів), за якими здійснювалася перевірка якості продукції ___________________________________.
Номер бракувальника підприємства-виробника продукції, якщо на продукції такий номер наявний ____________________________________________________.
Чи зроблено відбір зразків (проб) і куди їх направлено __________________
_______________________________________________________________________.
Інші дані, які, на думку комісії, необхідно зазначити в акті для підтвердження неналежної якості __________________________________________
_______________________________________________________________________.
Висновки комісії про характер виявлених дефектів в продукції та причини їх появи __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Члени комісії попереджені про відповідальність за підписання акта, що містить дані, які не відповідають дійсності.

Підписи членів комісії:

1. ___________________/_________________/
(підпис)

2. ___________________/_________________/
(підпис)

3. ___________________/_________________/
(підпис)

4. ___________________/_________________/
(підпис)


Представник постачальника
(незацікавленої організації,
громадськості): ___________________/_________________/
(підпис)



Найменування
Отримувача продукції
___________________
Місцезнаходження ________________
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Керівник підприємства-отримувача
"______________________"
"___" _______________ ____ р.

_________________/______________/
(підпис)
м. п.