(Фірмовий бланк або штамп із зазначенням
повного найменування, поштових і платіжних
реквізитів заявника претензії)


___________________________________
(повне найменування особи, якій ___________________________________
пред'являється претензія) ___________________________________
(поштові реквізити, телефон)


Дата "___" _______________ 200_ р.



ПРЕТЕНЗІЯ N ___
щодо повернення грошових коштів, сплачених за товари, яких не вистачає




Сума цієї претензії складає _____________________________________ грн.
(зазначити суму претензії в тому випадку, якщо претензія підлягає грошовій оцінці, до претензії додати розрахунок суми претензії)

За залізничною накладною N ___ від "___" ____________ ____ р. на нашу адресу надійшов відвантажений вами товар _________________________________
________________________________________________________________,
(найменування)
що був оплачений нами за платіжним дорученням N ______________ від "___" ___________ ____ р.
Вантаж прибув ___________________________________________________
(стан вагона або контейнера, пломб, маркування тощо)
і виданий залізницею без перевірки, про що свідчить відмітка станції призначення на звороті залізничної накладної.
Під час приймання вантажу за участю представника ___________________
________________________________________________________________
(громадськості, іншої організації)
було виявлено нестачу ____________________________________________
________________________________________________________________
(найменування товару)
в кількості ___ на суму ___ грн., що підтверджується ___________.
На підставі вищевикладеного, керуючись ________________, просимо повернути нам грошові кошти, сплачені за товар, якого не вистачає, в сумі ______________________ грн., шляхом їх перерахування на наш поточний рахунок N ______________________ в _____________________________________
(найменування банку)
м. _______________________________.

Додатки:

1. Залізнична накладна N ___ від "___" ____________ ____ р.
2. Акт здавання-приймання N ___ від "___" ____________ ____ р.
3. Посвідчення на представника громадськості (іншої організації)
N ___ від "___" ____________ ____ р.
4. Розрахунок суми претензії.
5. Телеграма про виклик вантажовідправника.
6. _______________________________________________.

У разі, якщо визначені у претензії документи відсутні в іншої сторони, до претензії додаються оригінали документів, що підтверджують пред'явлені заявником претензії вимоги, або їх належним чином засвідчені копії.


Керівник
або його заступник
_____________________________
(підпис)


Виконавець
_____________________________
(прізвище, номер телефону)