Вих. № ________
від “___” __________ 200_ р.


Господарський суд м. Києва
м. Київ, вул. Б. Хмельницького, 44 б



ПОЗИВАЧ: Товариство з обмеженою відповідальністю
"_______________"
_________, м. ___________________________,
вул. ______________, буд. ____, к. ______
р/р № _______________ в АКБ "__________",
МФО __________, код ЄДРПОУ _______________


ВІДПОВІДАЧ: Товариство з обмеженою відповідальністю
"_______________"
_________, м. ___________________________,
вул. ______________, буд. ____, к. ______
р/р № _______________ в АКБ "__________",
МФО __________, код ЄДРПОУ _______________







ПОЗОВНА ЗАЯВА
про стягнення страхової виплати і штрафних санкцій по договору страхування
на суму ______ (____________________________) гривень






“___” _________ 200_ р. між нами було укладено Договір № ___ страхування цивільної відповідальності за збитки, спричинені дорожньо-транспортною пригодою.
Відповідно до п. ____ вказаного Договору, відповідач зобов'язувався у разі настання страхового випадку і спричинення шкоди нашому транспортному засобу, який нам належить на праві власності, марки ______, державний номер ___________, № кузову _______________, № шасі _____________, виплатити нам страхову виплату протягом ______ календарних днів після нашого звернення.
“___” _________ 200_ р. відбулася дорожньо-транспортна пригода, в результаті якої було пошкоджено наш транспортний засіб марки ______, державний номер ___________, № кузову _______________, № шасі _____________, чим спричинено нам збитки на суму _______ (______________________) гривень, відповідно до експертного висновку, наданого _______________________________________________________.
Повідомлення про дорожньо-транспортну пригоду було направлено відповідачу у відповідності з п. ____ зазначеного вище Договору - “___” _________ 200_ р., а “___” _________ 200_ р. ним було складено страховий акт.
Страхову виплату відповідач зобов'язаний був провести до “___” _________ 200_ р.
Однак, не дивлячись на це, оплата ним у встановлені строки проведена так і не була.
Наші неодноразові звернення залишилися відповідачем без відповіді.
Заборгованість по виплаті на дату подання позовної заяви становить __________ грн.
За неналежне виконання договірних зобов’язань, а саме несплату страхової виплати, відповідно до п. ___ вищевказаного Договору, відповідач зобов’язаний оплатити нам пеню в розмірі ___ % від загальної суми заборгованості за кожен день прострочення, що становить _______ грн., відповідно до розрахунку:

з “___” _________ 200_ р. по “___” _________ 200_ р. – ___ днів
___ дні х _____ % х ______ грн. = _________ грн.

Враховуючи вищевикладене та керуючись ст.ст. 979, 980, 988, 992 Цивільного кодексу України, а також ст.ст. 54, 66, 67, 83 Господарського процесуального кодексу України, -

ПРОШУ:


1. Стягнути з Товариства з обмеженою відповідальністю "Страхова компанія "__________" на користь Товариства з обмеженою відповідальністю “__________” страхову виплату в розмірі ________ грн. та суму пені в розмірі _______ грн.
2. Стягнути з Товариства з обмеженою відповідальністю "Страхова компанія "__________" на користь Товариства з обмеженою відповідальністю “__________” витрати по сплаті державного мита в розмірі _____ гривень (__________ гривень 00 коп.), а також витрати на інформаційно-технічне забезпечення судового процесу в розмірі 118,00 (сто вісімнадцять) гривень.
3. Забезпечити позов Товариства з обмеженою відповідальністю “_________” до Товариства з обмеженою відповідальністю “__________” шляхом накладення арешту на майно та грошові суми, що належать відповідачеві.



ДОДАТОК:

1. Копія Договору страхування цивільної відповідальності № ___ від “___” __________ 200_ р.;
2. Копія експертного висновку від “___” __________ 200_ р.;
3. Копія повідомлення про страховий випадок № ___ від “___” __________ 200_ р.;
4. Копія страхового акту № ____ від “___” __________ 200_ р.;
5. Копія опису про відправку копії позовної заяви відповідачу № _____ від “___” __________ 200_ р.;
6. Копія квитанції про відправку копії позовної заяви відповідачу;
7. Оригінал платіжного доручення про оплату державного мита;
8. Оригінал платіжного доручення про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення судового процесу.



Всього на ______ аркушах.








Директор
___________________

М П